آلمان چگونه سیر تحول دیجیتال سلامت خود را سرعت بخشید
اپیزود 95 پادکست Faces of Digital Health
از حدود سه دههی پیش و با ظهور سلامت الکترونیک (eHealth) فناوری به آرامی راه خود را به سلامت باز کرد. سلامت الکترونیک و به دنبال آن سلامت همراه (mHealth) و سلامت دیجیتال (Digital Health) به تدریج به ادبیات روزمرهی ذینفعان سلامت در کشورهای مختلف دنیا وارد شدند. سیر تحول دیجیتال سلامت آغاز شد، اما اکنون در سال 2020 جایگاه سلامت دیجیتال در میان کشورها یکسان نیست. این موضوع بیش از آنکه به زمان شروع تحولات دیجیتال (Digital Transformation) ارتباط داشته باشد، به سرعت نفوذ و میزان پذیرش تکنولوژی توسط سیستم و دیگر ذینفعان سلامت بستگی دارد.
آلمان یکی از کشورهایی بود که خیلی زود و در سال 2003 زمینهی تحول دیجیتال سلامت را فراهم کرد، اما تا سالها، امکان ایجاد تحولی واقعی در آن وجود نداشت. در اپیزود 95 پادکست Faces of Digital Health یاشا زاک (Tjasa Zajc) در گفتگو با سه مهمان خود، سیر تحول دیجیتال سلامت در آلمان را بررسی میکند.
مهمانان این پادکست، هنریک متیس (Henrik Matthies)، مدیرعامل مرکز نوآوری سلامت آلمان؛ مارن لیشا (Maren Lesche)، مدیر مرکز رشد ویژن هلث پایونیرز؛ مایکا هنینگس (Maike Henningsen)، متخصص زنان و زایمان و استادیار سلامت دیجیتال هستند. دراین گفتگو، دیدگاه ذینفعان مختلف سلامت مطرح میشود و صحبتهایشان نکات نغز و جالب توجه بسیاری دارد.
نگاهی به نظام سلامت آلمان
آلمان در سال 2018، مبلغ 387 میلیارد یورو را صرف سلامت کرد و میتوان گفت یکی از کشورهای اروپایی است که هزینههای سلامت در آن بالا است. 11 درصد از تولید ناخالص داخلی این کشور صرف مراقبتهای سلامت میشود که از متوسط اروپا (9.6 درصد) بالاتر است.
بیمهی سلامت در آلمان اجباری است؛ مردم میتوانند تحت پوشش بیمهی عمومی قرار گیرند اما افرادی که درآمد بیش از 5000 یورو در ماه دارند، باید بیمهی خود را از یکی از 100 بیمهی خصوصی تهیه کنند.
تحول سلامت پیش از سال 2018
هنریک متیس، مدیرعامل مرکز نوآوری سلامت است. او دربارهی سیر تحول دیجیتال سلامت در آلمان میگوید: «آلمان درواقع یکی از اولین کشورهای دنیا بود که یک موسسهی ویژه را برای حمایت از دیجیتالی شدن سیستم سلامت آلمان تشکیل داد. این اتفاق سال 2003 و در قالب موسسهای به نام تلهماتیک Telematik اتفاق افتاد، موسسهای اشتراکی متشکل از شرکتهای بیمه سلامت، پزشکان و کلینیکها. همهی ذینفعان را درگیر کرد و در آن زمان، همه آمادهی دیجیتالیشدن بودند.»
شروع خوبی به نظر میرسید، اما آنطور که باید ادامه پیدا نکرد. به گفتهی متیس، اعضای تلهماتیک بر سر اصول توافق داشتند، اما برای تصمیمات اجرایی به توافق نمیرسیدند. او علت دیگر توافق دیجیتالیشدن سلامت را اینطور توضیح میدهد: « برخی از آنها (اعضای تلهماتیک) همچنین فهمیدند که دیجیتالی شدن کل سیستم بهداشت و درمان، شفافیت بههمراه میآورد. چیزی که لزوما به نفع همه نیست، حتی با وجود این واقعیت که نظارت بر عملکرد سیستم مراقبت های بهداشتی به نفع سلامت و امنیت بیمار است. به این ترتیب، 15 سال طول کشید تا دیجیتالیشدن در مسیر درست خود قرار گیرد و این در واقع به واسطهی یک نفر محقق شد و او وزیر بهداشت آلمان، ین اشپان است.»
تحول سلامت در دوره ین اشپان
متیس، دو عامل زمان و شخصیت وزیر بهداشت را در موفقیت او موثر میداند. او میگوید اشپان، زمانی به وزارت رسید که زمینه برای دیجیتالیشدن سلامت فراهم بود: «تا سال 2018 دیگر همه فهمیده بودند که ما دیگر نمیتوانیم به این شکل ادامه دهیم. ما داشتیم کاملا ارتباطمان را با آنچه در دیگر کشورهای پیشروی غربی، طبابت استاندارد محسوب میشد، از دست میدادیم که سبب میشد سیستم سلامت آلمان به طرز چشمگیری بدتر از آنچه میبایست و میتوانست، باشد.»
«اشپان کسی است که وارد درگیری میشود.» متیس توضیح میدهد چطور شخصیت متفاوت و عزم راسخ وزیر بهداشت، سبب شد دیجیتالیشدن سلامت امکانپذیر شود. «از نظر تاریخی، وزیر بهداشت آلمان نقش میانجیگری دارد. بیشتر تصمیمات را خود ذینفعان (بیمهها، کلینیکها، پزشکان و غیره) میگیرند و این وزارتخانه بیشتر جهتدهیهای اساسی می کند.
همین سبب شده بود که وزیرهای پیش از ین اشپان، در جایگاه میانجیگری خود بگویند اگر شما (ذینفعان) با من موافق نیستید، پس من نمیتوانم کار زیادی در این زمینه انجام دهم. بیایید به همان روال چند دههی گذشته ادامه دهیم. ین اشپان در مقابل کسی است که واقعا به سمت مدرن کردن سیستم سلامت حرکت میکند و مشتاق است وارد درگیری شود.»
اشپان، آماده تعارض و درگیری
اشپان در ماههای اول کارش تا حد زیادی وارد درگیری شد. در آن زمان تمام ذینفعان سلامت، آسودهخاطر بودند که در دورهی وزیر جدید نیز روال پیشین ادامه خواهد یافت. اقدامات اشپان، کاملا خلاف تصور آنها بود و واکنشهای خصمانهای به دنبال داشت. هر زمان که در یک کنفرانس عمومی یا رویدادی مشابه حاضر میشد، برخورد مردم با او غیردوستانه بود.
«جالب این است که این (برخورد عمومی) طی دو سال گذشته تغییر کرده است. از یک طرف ، وزارت او هر ماه یک قانون جدید مراقبتهای بهداشتی تصویب کرد. این در تاریخ سلامت ما کاملا بیسابقه است. اما ینس همگان را مطمئن کرد که در دیجیتالی کردن سیستم سلامت آلمان جدی است. این جریان مداوم قوانین، همه را مشغول نگه میداشت و همچنین مانع از مخالفت بیش از حد سنتیها میشد.
چگونگی پیادهسازی زیرساخت دادهی ایمن (secure data infrastructure) به خوبی رویکرد و سیاستهای اشپان را در دیجیتالیکردن سلامت نشان میدهد. آلمان هنوز زیرساخت دادهی ایمن برای دادههای سلامت ندارد، اما چیزی به نام زیرساخت تلهماتیک (telematics) دارد که نوعی زیرساخت اولیهی اینترنت ایمن است.
متیس توضیح میدهد: «این زیرساخت توسط اکثر پزشکان پذیرفته نشده است، کلینیکها و داروخانهها که دیگر بماند. در سال 2018 ین اشپان اطمینان حاصل کرد که انگیزهی مالی برای استفاده از این زیرساخت وجود دارد. اشپان گفت شما آزاد هستید که از این زیرساخت استفاده نکنید، اما کسانی که استفاده کنند، از سال بعد چند درصد در مالیات درآمد خود تخفیف میگیرند و ناگهان خیل عظیم مخالفتها ناپدید شد. اکثریت قریب به اتفاق اکنون به این زیرساخت ایمن برای تبادل داده روی آوردهاند. این فقط یک از چندین نمونهای است که ین اشپان از حقه هویج و چماق برای اصلاح سیستم سلامت سنتی، سخت و مبتنیبر کاغذ آلمان استفاده کرد.»
مرکز نوآوری سلامت، تسهیلگر تحول دیجیتال سلامت
دولت کنونی برای کاهش احتمال شکست پروژههای سلامت دیجیتال و فناوری اطلاعات سلامت، مرکز نوآوری سلامت را ایجاد کرد. این مرکز با وجود اینکه قدرت تصمیمگیری مستقیم ندارد، به طور غیرمستقیم، تصمیمگیری در سطح دولت را تحت تاثیر قرار میدهد.
در تیم متخصصان این مرکز، پزشک، داروساز، پژوهشگر، وکیل سلامت، مهندس و غیره حضور دارند. متیس، تیم را عامل موفقیت مرکز نوآوری سلامت میداند.
«ما یک گروه به نسبت نامتعارف هستیم. ما تیمی متشکل از 12 متخصص هستیم که همگی تجربهی طولانیمدت در یک زمینهی خاص سلامت دارند. بنابراین، اگر ما با هم، مفهومی ارائه دهیم، احتمال اینکه قابل اجرا باشد بسیار بالا است. بنابراین، هنگامی که دولت برخی تغییرات اساسی را برنامهریزی میکند، آنها به سراغ ما میآیند. این موضوع در مورد پزشکان، داروخانهها و بیمههای سلامت نیز صدق می کند.»
«ما یک تیم بیطرف متخصصان هستیم که بازخورد سازنده میدهند که در حیطههای خاص چه چیزی امکانپذیر است و چه چیزی امکانپذیر نیست. ما سیاستی را که قانونگذار وضع میکند به اینکه چطور باید آن سیاست اجرایی شود، ترجمه میکنیم.»
مرکز نوآوری سلامت چطور به سیر تحول دیجیتال کمک میکند؟
تخصص این تیم به دولت کمک کرده در مسیر درست تحول دیجیتال سلامت گام بردارند. همچنین به تغییرات سرعت بخشیده است.
«برای یک وزارتخانه سخت است بفهمد بیرون واقعا چه اتفاقی دارد میافتد. چون اگر بپرسد، همهی لابیها میآیند و میگویند ما پول بیشتری نیاز داریم. ما تغییری ایجاد نمیکنیم، اما پول بیشتری نیاز داریم. این روش همهی کسانی بوده که به دولت دعوت شدهاند، اما در مقابل ما میتوانیم بفهمیم چه اتفاقی دارد میافتد. چون ما از همین دنیا هستیم. من پیش از اینکه عضو این موسسه شوم، همبنیانگذار چند شرکت تکنولوژی بودم. پس درک خوبی از دنیای تکنولوژی و استارتاپها دارم. میتوانم با آنها صحبت کنم و بفهمم کدام حرف بیاساس و پوچ است.»
«من همچنین میتوانم مشخص کنم چیزی که قانونگذار میخواهد، چطور باید انجام شود تا مطمئن باشیم حتما در ماه بعد محقق شود، نه در چندسال آینده. کل قانون diga fast-track که مختصر به آن اشاره کردیم در یک سال محقق شد. می 2019 پیشنویس اولیه منتشر شد. ما بهطور مستقیم برنامهای در سطح کشور برگزار کردیم. در این برنامه تغییرات پایهای را به سیستم سلامت آلمان، اکوسیستم سلامت دیجیتال، پزشکان و بیمههای سلامت توضیح دادیم. بازخوردهای آنها را گرفتیم، برگرداندیم به وزارت بهداشت، روی پیشنویس کار کردیم و در نوامبر توسط پارلمان تایید شد.
این اتفاق در روند قانونگذاری آلمان، سرعت موشک محسوب میشود، اما چون همهی ما برای یک هدف کار میکردیم امکانپذیر شد. همهی ما میدانستیم به دیجیتالیشدن سیستم سلامت نیاز داریم. ما به نوآوری در سیستم نیاز داشتیم و ما آن را امکانپذیر کردیم.»
تداوم تغییر، شرط پیشرفت
ویژگی مهم مرکز نوآوری سلامت این است که در یک بازهی زمانی بسیار محدود وجود خواهد داشت. این به تیم انگیزهی مضاعف میدهد تا بیشترین تغییرات را در سیستم به وجود آورد. براساس موفقیتهای کنونی، هنریک متیس معتقد است که پیشرفتهای حاصل شده امروز، حتی پس از از میان رفتن مرکز نوآوری سلامت نیز متوقف نخواهد شد.
«ما فقط تا 31 دسامبر 2021 وجود خواهیم داشت. تا آن زمان، تمام تلاش خود را خواهیم کرد که تمام چالشهای ریشهدار سیستم را برطرف کنیم تا هیچ بازگشتی به عقب وجود نداشته باشد. من معتقدم تاکنون، دیگر همه درک کردهاند که ما به تغییرات فوری نیاز داریم.»
متیس پایان فعالیت مرکز نوآوری سلامت و شکلگیری نهادی جدید را برای تداوم تغییرات ضروری میداند. «من معتقدم دولت بعدی، نهاد مشابهی ایجاد خواهد کرد. همچنین برای ما بسیار مهم است که (نهاد جدید) با همین تیم نباشد. ما به نیروی تازه احتیاج داریم، به چشماندازهای جدیدی نیاز داریم، احتمالاً به توانمندیهای متفاوتی از توانمندیهای ما نیاز است.»
«الان یک نفر مثل من در این تیم هست، اما شاید دو سال دیگر شما به کسی مثل من نیاز نداشته باشی، چون در مقابل کارهایی که میخواهی در اکوسیستم انجام دهی میایستد! اما شاید بهتر باشد یک متخصص هوش مصنوعی مشارکت دادهشود، چیزی که تا الان اتفاق نیفتاده. ما به شدت معتقدیم موسسهای مانند ما نباید برای مدت طولانیتر وجود داشته باشد. شما بهطور مداوم باید چشماندازهای تازهای جذب کنید تا مطمئن شوید که تغییر به طور مداوم در حال وقوع است.»
جایگاه استارتاپها در سیر تحول دیجیتال سلامت آلمان
محصولات سلامت دیجیتال، تحت پوشش بیمه
پیش از دوران وزارت ین اشپان، استارتاپها برای اینکه خدمت یا محصولشان تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، باید با هریک از بیمههای سلامت جداگانه مذاکره میکردند. اما اکنون، اگر تاییدیههای لازم را داشته باشند، پزشکان میتوانند محصول استارتاپ را برای بیمار نسخه کنند. بیمهها هم ملزم به پرداخت هزینه آن هستند.
دولت چارچوبی به نام Diga Fast Track را پیادهسازی کرده است که بر پایهی آن، محصولات سلامت دیجیتال که چند شرط اساسی را دارا باشند، میتوانند درخواست دسترسی به بازار سلامت بدهند. در صورتی که تاییدیههای لازم را بگیرند، میتوانند به تمام افراد تحت پوشش بیمه سلامت همگانی آلمان، یعنی حدود 72 میلیون نفر دسترسی داشته باشند.
متیس توضیح میدهد که این قانون الزامات سختی را برای استارتاپها در نظر میگیرد: «ما چند الزام قانونی داریم که باید محقق شود و بهدست آوردنشان هم آسان نیست. مثلا شما باید بهعنوان محصول پزشکی تایید شوید؛ در 12 ماه اولی که وارد بازار میشوید باید شواهد علمی ارائه کنید و اگر نتوانید تا آن زمان شواهد کافی ارائه کنید، کنار گذاشته میشوید.
پس قیمتها احتمالا باید طوری تعیین شوند که شما بتوانید حداقل در یک سال اول هزینههایتان را تأمین کنید. پس از آن میتوانید در بازار آلمان رشد (scale) کنید و مطمئن شوید که این یک کسبوکار است، چون اگر این (استارتاپ) کسبوکار نباشد، ما راهکارهای خوب را بهصورت بلندمدت نخواهیم داشت و مجبور میشویم استفاده از آنها را متوقف کنیم.»
او میگوید در آلمان این درک عمومی وجود دارد که استارتاپ یک کسبوکار است: «حتی در دنیای بیمه درمانی هم این درک وجود دارد که ما باید قیمتهای عادلانهای را برای محصولات دیجیتال داشته باشیم تا اطمینان حاصل کنیم که شرکت ها نه تنها میتوانند زنده بمانند، بلکه بهطور مداوم محصولاتشان را بهبود میدهند.»
امکانات حمایتی برای استارتاپهای سلامت دیجیتال
برلین از سالها پیش، یکی از پیشروان نوآوری سلامت در آلمان بوده است. بازیگران قدیمی بازار سلامت، یعنی بیمارستانها، شرکتهای بزرگ دارویی، بیوتکنولوژی و مواد و تجهیزات پزشکی، اهمیت سلامت دیجیتال را درک کردهاند. آنها نه تنها از نوآوریهای سلامت حمایت میکنند بلکه تلاش میکنند به آن سرعت بخشند.
شرکت دارویی Bayer برنامهی حمایت خود از استارتاپها (G4A) را سال 2013 از برلین آغاز کرد. شتابدهندههای زنجیرهای بینالمللی Startupbootcamp یک برنامه شتابدهی سلامت دیجیتال را در برلین اجرا میکنند. مرکز رشد Vision Health Pioneers از استارتاپهای پیشبذری (pre-seed) حمایت و به هر تیم خود تا 72 هزار یورو سرمایه (بدون گرفتن سهام) ارائه میکند. اکنون نیز دولت محلی برلین ۱.5 میلیون یورو برای حمایت از کارآفرینان جوان سرمایهگذاری کرده است.
مارن لیشا، مدیر مرکز رشد ویژن هلث پایونیرز میگوید بدون شک حمایت دولت کمککننده است اما: «قانون جدید یا حمایت دولت، تضمین نمیکند که کاربران پذیرای راهکار استارتاپها هستند… در انتها این کاربر نهایی است که تصمیم میگیرد یک راه حل خوب است یا بد.»
اهمیت حضور متخصصان سلامت در اکوسیستم استارتاپی
به گفتهی لیشا، تعداد متخصصان سلامتی که مشاور و منتور استارتاپها میشوند رو به افزایش است. او ورود پزشکان و مراقبان سلامت به حوزهی نوآوری را بسیار مفید میداند: «در شتابدهندهی ما هر تیم باید یک عضو متخصص سلامت داشته باشد. این برای آنکه (راهکارشان) با زندگی واقعی ارتباط داشتهباشد لازم است.
به نظر من معنی نمیدهد چیزی را توسعه دهی که در راهکارهای زندگی واقعی قابل پیادهسازی نباشد. تناسب راهکار-مشکل همیشه یک مساله بوده، تفاوتی نمیکند سلامت باشد یا تجارت الکترونیک یا حملونقل، اما قطعا در سلامت سختتر است. اگر شما عضو اکوسیستم سلامت نباشی و با این مشکل در زندگی روزمره سروکله نمیزنی، اگر فقط مشکل را از دید بیمار ببینی و نه از دید پزشک و درمانگر و پرستار و غیره، درک مشکل دشوار خواهد بود، زیرا سیستم بسیار بسیار پیچیده است.»
از دیدگاه لیشا، قوانین جدیدی که تسهیلکنندهی فعالیت استارتاپها هستند اثر فوری نخواهند داشت. بلکه باید بحثهای طولانی صورت گیرد، بازخوردهای فراوان گرفته شود تا قوانین اولیه ارتقا یابند. البته، او این اقدامات را بسیار موثر میداند: «هر کاری که دولت انجام میدهد یک نشانهی قوی است. یک پیام برای بیمارستانها، پرستارها، پزشکان و بیماران است. فکر میکنم اکنون اعتماد بیشتری است که دولت مطمئن خواهد شد راهکارها تاییدشده هستند، تستشده هستند و آسیب نمیزنند. هرکسی که راهکارها را ارائه میکند میداند که اگر ادعا میکند راهکاری برای درمان شما دارد، در قبال ادعایش مسئولیت دارد.»
دیدگاه پزشکان دربارهی سیر تحول دیجیتال سلامت
دکتر مایکا هنینگسون، پزشک متخصص زنان و زایمان و استادیار دانشگاه ویتن/هردک در رشتهی سلامت دیجیتال است. او در سال 2016 شرکت مشاورهای را راهاندازی کرد تا به استارتاپهای سلامت دیجیتال کمک کند با علم و هنر پزشکی آشنا شوند و راهکارهای مفیدتری ارائه دهند. هنینگسون که در ویژن هلث پایونیرز، مدیر استراتژی کسبوکار پزشکی (Medical Business Strategy) است، هنوز به صورت پارهوقت طبابت نیز میکند.
جای خالی پزشکان در سیر تحول
از دیدگاه هنینگسن، جای متخصصان پزشکی در تحول دیجیتال سلامت خالی است و زمینه برای ورودشان فراهم نشده. او میگوید: «هفتهی گذشته زمانی که کار بالینی میکردم، روزانه 50 تا 60 بیمار میدیدم. تصور کنید وقتی در روز 60 بیمار میبینی و در کنارش باید نتایج تستهایشان را هم ببینی و تلفنها را هم جواب دهی و غیره کی فرصت میکنی دربارهی دیجیتالیشدن فکر کنی؟
من فکر می کنم آنچه در بحث های کنونی مغفول مانده، این است که چگونه پزشکان میتوانند در این تغییر وارد شوند؟ چگونه ما پزشکان میتوانیم فرصت پیدا کنیم و در این تغییر مشارکت کنیم؟ در حال حاضر بازیگران زیادی درگیر تغییر شدهاند، اما پزشکان نه واقعا! من فکر میکنم ین اشپان یک رویکردی بسیار مترقی دارد که من واقعا آن را تحسین میکنم. اما از طرفی، او راه مشارکت را برای دیگر بازیگران، بیش از متخصصان سلامت هموار میکند.»
بیتوجهی استارتاپها به انگیزه پزشکان
هنینگسن در ادامه به این موضوع میپردازد که بسیاری از راهکارها، برای پزشکان بهعنوان کاربر مناسب نیستند. او اپلیکیشنی را مثال میزند که به زوجهایی که مشکل ناباروری دارند، توصیههای غذایی ارائه میدهد. «این اپلیکیشن از پزشک انتظار دارد که همهچیز را دربارهی تغذیه توضیح دهد، زوج را راهنمایی کند و هربار زوج به او مراجعه میکنند، اپلیکیشن را باز کند.
«این اپلیکیشن چندین مشکل دارد. اول مبتنی بر شواهد نیست، فقط نظر کسی است که فکر میکند تغذیه ممکن است برای این مشکل مهم باشد. دوم توسعهدهندگان اپلیکیشن هرگز فکر نکردهاند چطور این برنامه در محیط کاری پزشک پیاده میشود. اگر تصور کنی من 60 مریض در روز میبینم، هر مریض ده دقیقه. پس من نمیتوانم یک اپلیکیشن دیگر باز کنم، اسم را وارد کنم و … پس این کار نمیکند. سوم اینکه چه کسی هزینهی این کار منِ پزشک را میپردازد. چرا من باید این کار را بکنم.»
هنینگسن معتقد است در بسیاری از اپلیکیشنها مشوقی برای استفادهی پزشکان در نظر گرفته نشده. از دید او راهکارهایی که واقعا باری از دوش افراد برمیدارند یا بازپرداختی برای کاربر پزشک دارند یا به نحوی فایدهای برای کار پزشک ایجاد میکنند، مورد استقبال قرار میگیرند.
معرفی پادکست
پادکست Faces of Digital Health چگونگی و سرعت پذیرش تحول دیجیتال را در سیستم سلامت کشورهای مختلف بررسی میکند.
یاشا زاک، میزبان پادکست، پیشتر روزنامهنگار حوزه سلامت بوده و به سلامت دیجیتال علاقه دارد. او در این پادکست با سیاستگذاران، پزشکان، پرستاران و صاحبنظران سلامت دیجیتال گفتگو میکند تا بحثها و دیدگاههای مختلفی را که به ارتقا سیستمهای سلامت کمک میکند، نشر دهد.