روند تصمیم‌گیری پزشکی ، آنچه استارتاپ‌ها باید بدانند

یکی از پیچیده‌ترین بخش‌های کار پزشک و همه‌ی درمانگران، تصمیم‌گیری پزشکی برای بیمار است. انتخاب بهترین گزینه از میان همه‌ی انتخاب‌های موجود به‌گونه‌ای که از جنبه‌های مختلف سلامت، اقتصادی، قانونی و غیره بیشترین فایده را داشته باشد، اقدام دشواری است.

آشنایی با فرایند تصمیم‌گیری پزشکی به کارآفرینان و ایده‌پردازان کمک می‌کند چگونگی تفکر کادر درمان و پیچیدگی آن را درک کنند. به این ترتیب، می‌توانند ارتباط بهتری با پزشک یا دیگر اعضای کادر درمان که یکی از ذی‌نفعان کلیدی سلامت هستند، برقرار کنند. همچنین می‌توانند با درک مشکلات این فرایند، راهکارهایی برای بهبود آن پیشنهاد دهند.

در این مقاله به تاریخچه و مراحل تصمیم‌گیری پزشکی می‌پردازیم و نکاتی را که پزشک باید در تصمیمات خود مدنظر قرار دهد، بررسی می‌نماییم.

تصمیم‌گیری پزشکی از گذشته تا کنون

تصمیم‌گیری، اصطلاح گسترده‌ای است که به فرآیند انتخاب یک مورد بین گزینه‌های موجود در یک سری از اعمال گفته می‌شود. تصمیم‌گیری پزشکی که توسط مراقبان سلامت انجام می‌شود، فرآیند پیچیده‌تری است که به مشارکت افراد بیشتر و انتخاب بین گزینه‌های محدودتر نیاز دارد.

تصمیم‌گیری پدرسالاری

تا دهه‌ی 1980 میلادی، رایج‌ترین روش تصمیم‌گیری پزشکی، روش پدرسالاری بود؛ به معنی اینکه پزشک که بیشترین اطلاعات را درباره‌ی علم پزشکی، بیماری و روش‌های درمانی داشت، براساس شرح‌حال و معاینه‌ی بیمار تصمیم می‌گرفت و اقدام می‌کرد.

در آن زمان، برای بسیاری از بیماری‌ها، تنها یک راه درمانی موجود بود و در نبود مطالعات بالینی در دسترس، پزشک ناچار بود به تجربه‌های پیشین خود از به‌کارگیری روش درمانی اتکا کند. در این شرایط، به نظر می‌رسید پزشک بهتر از شخص دیگری می‌تواند فواید و خطرات درمان را در دو کفه‌ی ترازو بگذارد و براساس آن تصمیم بگیرد. به همین دلیل این روش تا مدت‌ها مناسب به نظر می‌رسید.

اما طی سال‌های بعد، این روش کارایی خود را از دست داد. بسیاری از اوقات بیش از یک درمان برای بیماری وجود داشت. همچنین، تعیین برآورد فواید و عواقب بیماری برای مقایسه‌ی درمان‌های مختلف راحت نبود. بیمار باید با پیامدهای درمان زندگی می‌کرد، پس حذف وی در فرآیند تصمیم‌گیری امکان‌پذیر نبود.

تصمیم‌گیری آگاهانه

به این ترتیب، روش‌های تصمیم‌گیری دیگری وارد شدند. یک روش، تصمیم‌گیری آگاهانه (informed) است. در این روش، پزشک توضیحات جامعی را درباره‌ی دلیل و سیر بیماری، پیش‌آگهی (prognosis) بیماری، روش‌های مطرح برای درمان، احتمال موفقیت هر روش و عارضه‌های آن در اختیار بیمار می‌گذارد. پس از آن، بیمار باید این اطلاعات را در کنار شرایط اختصاصی خود و ترجیحاتش قرار دهد و بدون دخالت پزشک تصمیم گیری نماید.

باوجود مناسب بودن مشارکت بیماران در تصمیم‌گیری و درمان، این روش چندان مورد استقبال پزشکان و بیماران قرار نگرفته است؛ زیرا هرچند پزشک ممکن است بیماری را به‌صورت کامل برای بیمار توضیح دهد، اما نمی‌تواند تمامی دانش و بینش خود از بدن انسان و مشکل پیش‌آمده را به او منتقل نماید. بنابراین، ممکن است بیمار به تنهایی نتواند بهترین راه را انتخاب کند.

تصمیم‌گیری آگاهانه، بیماری را که از دانش اندک خود برای تصمیم‌گیری آگاه است،  مضطرب و پزشکان را که تصمیم‌گیری را یکی از مهم‌ترین وظایف خود می‌دانند، دلسرد می‌کند.

تصمیم‌گیری مشارکتی

روش دیگر، تصمیم‌گیری مشارکتی (shared) است. پزشک اطلاعات کاملی از وضعیت پزشکی بیمار، بیماری او و راهکارهای درمانی دارد. در مقابل، بیمار هم به خوبی شرایط غیرپزشکی خود، مانند وضعیت مالی، ترجیحات و ارزش‌های خود را می‌شناسد. در این روش، پزشک و بیمار، اطلاعاتی را که در آن تبحر دارند در اختیار یکدیگر می‌گذارند، سپس با مشارکت هم بهترین تصمیم را می‌گیرند.

شواهد بسیاری درباره‌ی اثربخشی و کارایی بالای تصمیم‌گیری مشارکتی وجود دارد. در این روش، هم عوامل غیربالینی و ارزش‌های بیمار و هم دانسته‌ها و شهود پزشک در تصمیم‌گیری دخیل می‌شود و رضایت هردو طرف را به دنبال دارد.

آنچه در این مقاله درباره‌ی فرآیند تصمیم‌گیری پزشکی توضیح داده می‌شود، بر مبنای تصمیم‌گیری پزشکی مشارکتی است.

فرآیند تصمیم‌گیری پزشکی

فرآیند تصمیم‌گیری، بیشتر اوقات با شنیدن شکایت بیمار شروع می‌شود. البته، جز  در موارد اورژانسی که ممکن است بیمار هشیار یا نسبت به عامل تهدیدکننده‌ی حیاتش آگاه نباشد.

بیمار مشکلی را که سبب مراجعه‌ به پزشک شده است، بیان می‌کند. سپس پزشک، پرسش‌هایی درباره‌ی بیماری، سابقه‌ی پزشکی بیمار، سابقه‌ی بیماری‌های خانوادگی و عادت‌های رفتاری او می‌پرسد تا شرح حال بیمار را کامل کند.

پس از شرح حال، بیمار به‌طور کامل توسط پزشک معاینه‌ی فیزیکی می‌شود. در بهترین حالت، این معاینه فقط به شکایت بیمار محدود نمی‌شود، بلکه پزشک قسمت‌های مختلف بدن بیمار را به دنبال علامت‌های مهم بررسی می‌کند.

اگر موردی غیرطبیعی باشد که بیمار متوجه آن نشده یا به نظرش بی‌اهمیت یا غیرمرتبط رسیده باشد، پزشک با یک شرح حال و معاینه‌ی کامل متوجه آن می‌شود. سپس، پزشک براساس اطلاعاتی که به‌دست آورده، چند بیماری را برای مراجعه‌کننده محتمل می‌داند. فهرست این بیماری‌ها، تشخیص‌های افتراقی (Diffrential diagnosis) نامیده می‌شوند.

در موارد ساده، شرح حال و معاینه‌ی فیزیکی، برای رسیدن به تشخیص نهایی کافی است. دیگر اوقات، پزشک برای رسیدن به تشخیص محتمل‌تر در فهرست تشخیص‌های افتراقی، از تست‌های تشخیصی استفاده می‌کند.

پس از انجام تست‌های تشخیصی تکمیلی، پزشک نتیجه‌ی آن‌ها را در کنار اطلاعات پیشین قرار می‌دهد و تشخیص نهایی را تعیین می‌کند. پس از این مرحله، نوبت به انتخاب راهکار درمانی می‌رسد.

تصمیم‌گیری پزشکی با انتخاب روش درمانی به پایان نمی‌رسد. پزشک در ادامه درباره‌ی چگونگی انجام اقدام درمانی، برای مثال انتخاب یک روش از میان چند روش جراحی هم تصمیم می‌گیرد، حتی هنگام جراحی و در فرصت محدود آن هم موقعیت‌هایی پیش می‌آید که نیاز به انتخاب دارد.

جراحی را در نظر بگیرید که به‌منظور برداشت بافت سرطانی، جراحی بیماری را شروع کرده است. او پس از برش دادن پوست و رسیدن به بافت، متوجه می‌شود سرطان، اندام مجاور را هم درگیر کرده است. تصویربرداری‌های پیشین، این مساله را مشخص نکرده بودند و حال جراح باید تصمیم بگیرد چه مقدار از بافت را بردارد و چه مقدار از آن را حفظ نماید. برداشتن بافت مجاور می‌تواند خطراتی برای بیمار داشته باشد یا عوارض آن، کیفیت زندگی‌اش را متاثر کند. در مقابل، نگه‌داشتن بافت سرطانی ممکن است موجب انتشار مجدد سرطان یا نیاز به جراحی مجدد شود.

پزشک همچنین، باید درباره‌ی تغییر روش یا پایان درمان نیز تصمیم بگیرد. بگذارید مثال دیگری درباره‌ی یک بیمار مبتلا به سرطان بزنیم. پزشک انکولوژیست و بیمار، شیمی‌درمانی را به‌عنوان روش درمانی مناسب انتخاب کرده‌اند.

انکولوژیست، درمان را با رژیم دارویی شماره‌ی یک شروع کرده است و پس از پایان این رژیم دارویی، فرآیند تصمیم‌گیری دوباره آغاز می‌شود. ارزیابی‌های مجدد از وضعیت پیشرفت سرطان و سلامت بیمار به عمل می‌آید. پس از این ارزیابی‌ها، پزشک و بیمار، درباره‌ی تکرار همین رژیم درمانی یا شروع رژیم درمانی دیگر یا به‌طور کلی تغییر کامل روش درمان تصمیم می‌گیرند.

در نهایت، در صورتی که بیماری پیشرفت کرده و غیرقابل کنترل باشد، پزشک ممکن است با در نظر گرفتن خواسته‌ی بیمار، درمان را متوقف نماید. مراقبت‌های حمایتی برای بیمار فراهم شود تا درد کمتری را تحمل کند و روزهای انتهایی عمرش را در آرامش بگذراند.

عوامل بالینی موثر بر تصمیم‌گیری پزشکی

در هر مرحله از تصمیم‌گیری پزشکی، برخی عوامل بالینی هستند که میان گزینه‌های مطرح، متفاوت هستند. پزشک باید این عوامل را بررسی نماید و در فرایند انتخاب خود تاثیر دهد. در ادامه تعدادی از این عوامل را شرح داده‌ایم.

شدت تهاجمی بودن

تست‌های تشخیصی و روش‌های درمانی از نظر شدت تهاجمی بودن، با یکدیگر تفاوت دارند. پروسیجر‌ تهاجمی (invasive procedures) به معنای آن است که برای دسترسی هدفمند به بخش مشخصی از بدن به برش و ایجاد سوراخی از راه پوست نیاز است. برای مثال، جراحی‌های شکم، مداخلاتی تهاجمی هستند، اما لاپاراسکوپی، روشی کمتر تهاجمی محسوب می‌شود.

روش تشخیصی استاندارد (gold standard) برای بیماری نارسایی غده‌ی فوق کلیه، نمونه‌برداری از غده است، اما پزشک ممکن است تصمیم بگیرد ابتدا آزمایش تحریک هورمونی (ACTH stimulation test) را انجام دهد، زیرا ممکن است به این نتیجه برسد که نمونه‌برداری، اقدامی تهاجمی است و در این مرحله ضرورت ندارد.

دسترسی به امکانات سلامت

پزشک ناچار است در انتخاب‌های خود، چگونگی دسترسی به امکانات و تجهیزات را نیز در نظر بگیرد. برای مثال، در شهرستانی کوچک، بیماری با شکایت بی‌حسی دست مراجعه کرده‌است. یکی از تشخیص‌های افتراقی پزشک متخصص، آسیب اعصاب دست است. اگر احتمال چنین تشخیصی اندک است و در این شهرستان، مرکزی برای انجام تست نوار عصب و عضله وجود ندارد، پزشک تست‌های دیگری را برای رسیدن به تشخیص قطعی انتخاب می‌کند.

در نظر گرفتن بدترین سناریو

در مواقع حاد و اورژانس، تایید یا رد بدترین تشخیص افتراقی، اهمیت بسیار زیادی دارد. زمانی که خطرناک‌ترین علت محتمل برای شکایت بیمار می‌تواند حیات او را تهدید کند، پزشک رد کردن آن احتمال را در اولویت قرار می‌دهد. بسیاری از دستورالعمل‌های پزشکی نیز بر این اساس طراحی می‌شوند.

در مدیریت بیماران دچار تروما (آسیب ناشی از حادثه) یکی از اقدامات مهم که در اورژانس انجام می‌شود، سونوگرافی FAST است زیرا احتمال خونریزی داخلی در حوادث زیاد است و اگر به سرعت برای متوقف کردن آن اقدام نشود، می‌تواند منجر به فوت بیمار شود. از آنجایی که این افراد بیشتر مواقع علامتی از خونریزی داخلی ندارند، سونوگرافی FAST به دستورالعمل‌ها اضافه می‌شود تا فرصت نجات بیمار از دست نرود.

زمان

آماده شدن نتیجه‌ی تست چقدر طول می‌کشد؟ آیا می‌توان تا زمان آماده‌ شدن نتیجه صبر کرد یا بهتر است درمان علامتی پیش از رسیدن به تشخیص قطعی شروع شود؟ طول دوره‌ی درمان و نقاهت در دارودرمانی، تا چه اندازه با جراحی متفاوت است؟ پزشک با طرح چنین سوالاتی، عامل زمان را در مقایسه‌ی گزینه‌های پیش روی خود اثر می‌دهد.

احتمال مطرح برای هر گزینه

برای تمامی عارضه‌های پزشکی، درصد شیوع و احتمال وقوع محاسبه می‌شود. در نظر گرفتن این احتمالات به پزشکان برای تشخیص کمک می‌کند. مجموعه علائم بیمار، همواره با سناریوهای توصیف‌شده در کتاب‌های مرجع پزشکی تطابق ندارد. بیمار ممکن است علائم شایع یک بیماری نادر را نشان دهد یا علائم کمترمعمول یک بیماری شایع؛ اینجا احتمال وقوع بیماری‌ها به پزشک برای تشخیص کمک می‌کند.

ارزش پیش‌بینی (قابلیت اعتماد تست‌ها

در بررسی نتیجه‌ی تست‌های تشخیصی، ارزش پیش‌بینی (Predictive Value) تست اهمیت بالایی دارد. ارزش پیش‌بینی بیشتر به‌صورت درصد و با دو عامل دقت (specificity) و حساسیت (sensitivity) تست تعریف می‌شود.

حساسیت کیت‌های خانگی تشخیص بارداری، 95 درصد است. یعنی از هر 100 خانم بارداری که از این کیت‌ها استفاده می‌کنند، 5 نفر آن‌ها به اشتباه با نتیجه‌ی عدم بارداری مواجه می‌شوند (منفی کاذب).

دقت تست تنفسی اوره که برای تشخیص التهاب معده با باکتری هلیکوباکتر پیلوری استفاده می‌شود، 98 درصد است. یعنی اگر از صد نفر که به این بیماری مبتلا نیستند، تست تنفسی اوره گرفته شود، دو نفر آن‌ها به اشتباه، مبتلا نشان‌داده می‌شود (مثبت کاذب).

پزشک با توجه به ارزش پیش‌بینی تصمیم می‌گیرد به نتیجه‌ی تست اعتماد کند، همان تست را تکرار یا تست‌های تکمیلی درخواست کند.

الگوها (الگوهای تکرارشونده بیماری‌ها

شرح حال و معاینه می‌تواند الگویی را به ذهن پزشک متبادر کند و به تشخیص او جهت بدهد. برای مثال، پزشک در مورد آقای 65 ساله با درد قفسه سینه تیرکشنده به دست چپ، بیش از هرمورد به سکته‌ی قلبی شک می‌کند و آزمایش تروپونین و نوار قلب درخواست می‌کند، زیرا ترکیب «آقای مسن» و «درد سمت چپ سینه و دست» بارها در سکته‌های قلبی تکرار شده است.

از طرفی، اگر خانم 30 ساله‌ای با درد قفسه سینه و دست چپ مراجعه کند، احتمال دردهای عصبی یا مشکلات دستگاه اسکلتی برای او مطرح می‌شود. «خانم جوان» با «درد اندام فوقانی» الگویی است که در دردهای عصبی مشاهده می‌شود.

با وجود اینکه الگوها می‌توانند برای تشخیص کمک‌کننده باشند، ممکن است توجه پزشک را به تشخیص افتراقی‌های دیگر کم کنند؛ تشخیص‌هایی که شاید بعید به نظر برسند، اما غیرممکن نیستند و نباید از آن‌ها غافل شد.

مطالعات و دستورالعمل‌های موجود

با ظهور پزشکی مبتنی بر شواهد (Evidence based medicine) در دهه‌ی 1980 پیروی از دستورالعمل‌ها و مطالعات موجود برای تصمیم‌گیری افزایش یافت. تا پیش از آن، پزشکان خود انتخاب می‌کردند که از نتیجه‌ی مطالعات انجام گرفته، در تصمیم‌گیری‌هایشان استفاده کنند یا نه.

در حال حاضر برای تمامی رشته‌های تخصصی، کتاب‌های مرجعی وجود دارند که به‌طور مرتب بروزرسانی می‌شوند. برخی مراکز تحقیقاتی معتبر نیز به‌عنوان نهادی قابل اطمینان شناخته می‌شوند. برای مثال، یافته‌هایی که انجمن قلب آمریکا (AHA) در حوزه‌ی قلب منتشر می‌کند، قابل اتکا است.

وزارت بهداشت ایران و به‌طور کلی نهادهای دولتی سلامت هم دستورالعمل‌های کشوری برای مدیریت برخی شرایط و بیماری‌ها منتشر می‌کنند. این دستورالعمل‌ها براساس بیماری‌های شایع در کشور (اپیدمی)، اولویت‌های نظام سلامت و غیره تهیه می‌شوند. از نمونه‌های این دستورالعمل‌ها می‌توان به برنامه‌ی واکسیناسیون کشوری یا دستورالعمل مدیریت بیماری سِل اشاره کرد.

افزون بر این‌ها پزشک، به تحقیقات و مطالعات پزشکی دیگری که در سراسر جهان انجام شده توجه می‌کند و آن‌ها را مطالعه و براساس اعتبار مطالعه، ممکن است از نتایج آن در تصمیم‌گیری‌های خود استفاده کند.

عوارض و تداخل‌ها

اقدامات تشخیصی و روش‌های درمانی، عارضه‌هایی به‌همراه دارند. شدت این عوارض و چگونگی تاثیرشان بر زندگی فرد با یکدیگر متفاوت هستند. بنابراین، پزشک باید درباره‌ی عوارض هر روش با بیمار صحبت کند و تصمیمی گرفته شود که کمترین اثر منفی را بر زندگی فرد می‌گذارد.

خواب‌آلودگی ناشی از مصرف دارو، ممکن است عارضه‌ی ساده و کم‌اهمیتی به نظر برسد. اما برای بیماری که شغلش رانندگی است و نمی‌تواند کارش را متوقف کند، مهم است و باید در انتخاب دارو مدنظر قرار گیرد.

افزون بر تعارض‌ها، تداخل‌های دارویی نیز دارای اهمیت هستند. در بیمارانی با شرایط پیچیده که داروهای متعددی مصرف می‌کنند، انتخاب داروهایی که مصرفشان با هم اثر سوء بر سلامت بیمار نداشته باشد، وظیفه‌ی پزشکان بیمار است.

عوامل غیربالینی موثر بر تصمیم‌گیری پزشکی‌

عوامل بالینی، تنها فاکتورهایی نیستند که در تصمیم‌گیری پزشکی باید به آن توجه شود بلکه عوامل غیربالینی که در ادامه به آن‌ها اشاره می‌شود به‌صورت مثبت یا منفی، خودآگاه یا ناخودآگاه بر تصمیم‌گیری کادر درمان اثر می‌گذارند.

عوامل مربوط به بیمار

وضعیت اقتصادی اجتماعی:‌

توان مالی بیمار در انتخاب روش‌های تشخیصی و درمانی مناسب بسیار مهم است. اگر درمان، بدون در نظر گرفتن این عامل انتخاب شود، ممکن است همکاری بیمار برای درمان کاهش یابد. اگر داروهایی گران‌قیمت برای بیمار تجویز شود که سهم بیمار در پرداخت هزینه‌ی آن‌ها زیاد باشد، بیمار داروها را تهیه نمی‌کند یا تعداد کمی از آن‌ها را تهیه کرده و دوره‌ی درمان خود را کامل نمی‌کند.

پزشکان هنگام انتخاب داروهای تجویزی با در نظر گرفتن بیمه‌ی درمانی بیمار، آگاه نمودن بیمار از قیمت داروهای مختلف و مشارکت دادن او در انتخاب می‌توانند این چالش را برطرف کنند.

مثالی که در کشور خودمان بسیار دیده می‌شود این است که پزشکانی که هم در بیمارستان دولتی و هم در بیمارستان خصوصی کار می کنند، براساس توان مالی بیمار و ترجیح او، تصمیم می‌گیرند او را در کدام مرکز درمان کنند. اگر بیماری که به مطب مراجعه کرده و نیاز به بستری دارد، نتواند از پس هزینه‌های بیمارستان خصوصی بربیاید، پزشک او را به بیمارستان دولتی ارجاع می‌دهد.

نژاد و قومیت:

در این قسمت، منظور رفتارهای تعمدی نژادپرستانه نیست. البته متاسفانه عقاید نژادپرستانه می‌تواند روی خدماتی که بیمار دریافت می‌کند اثر بگذارد، اما به همین‌جا محدود نمی‌شود.

اطلاع از قومیت بیمار، روی شکل‌گیری الگوهایی که در عوامل بالینی اشاره شد، اثر دارد. برای مثال، در منطقه‌ی شمالی ایران سرطان معده شیوع بالایی دارد. بنابراین اگر آقای میانسال اهل یکی از شهرهای شمالی با شکایت ناراحتی هنگام بلع مراجعه کند، تشخیص افتراقی سرطان معده در ذهن پزشک پررنگ‌تر می‌شود.

از طرف دیگر، اگر زبان مادری و گفتاری بیمار با پزشک متفاوت باشد، برقراری ارتباط دشوار می‌شود. در چنین مواقعی ممکن است توضیحات و آموزش‌های ناکافی به بیمار ارائه شود.

جنسیت:

مطالعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد تعداد آزمایش‌های درخواستی، دستور اندازه‌گیری فشار خون، تعداد داروهای تجویزشده و جلسات پیگیری تنظیم‌شده برای خانم‌ها بیشتر از آقایان بوده است. در مطالعه‌ی دیگری مشخص شد برداشت ذهنی پزشکان این است که شکایات خانم‌ها، بیشتر می‌تواند مربوط به ناراحتی‌های احساسی باشد و خانم‌ها انتظار تخصیص زمان بیشتری را از پزشک دارند.

چنین برداشت‌هایی بسیار به زمینه‌ی فرهنگی پزشک و بیمار و منطقه‌ی مورد بررسی بستگی دارد. اما به طور کلی می‌توان گفت پزشکان ممکن است دچار خطای ذهنی تعمیم شوند و رفتاری را که در گروه کوچکی از بیماران خود با جنسیت خاص دیده‌اند به تمام بیماران با همان جنسیت تعمیم دهند.

همچنین، اینجا هم مساله‌ی الگوهای بیماری وجود دارد. حملات قلبی در آقایان شایع‌تر از خانم‌ها است. برهمین اساس، احتمال اینکه پزشک در مواجهه با بیمار خانمی که درد قفسه‌ی سینه دارد، حمله‌ی قلبی را در فهرست تشخیص‌های افتراقی‌ فراموش کند، بیشتر است.

سن بیمار:

در افراد مسن، تعداد بیشتری از شکایت‌های بیمار، طبیعی و ناشی از کهولت سن تلقی می‌شود. بنابراین، ممکن است موضوع خطرناک و ناراحتی قابل جبرانی با فرض بر طبیعی بودن مورد توجه قرار نگیرد.

موضوع دیگر تصمیم‌گیری در مواقع بحران و کمبود منابع است. هنگام کمبود تخت بیمارستانی، زمان، کادر درمان، تجهیزات و غیره، پزشکان باید میان بیماران انتخاب کنند و سن بیماران می‌تواند روی تصمیم آن‌ها اثر بگذارد.

پایبندی بیمار به درمان:

صحبت‌ها و رفتار بیمار، ناخودآگاه برداشتی از شخصیت او در ذهن پزشک خلق می‌کند. پزشک برداشتش از پایبندی بیمار به درمان را در تصمیم‌های خود دخیل می‌کند. مثلا در شخصی که فشار خون بالای او به تازگی تشخیص داده‌شده است، پزشک باید داروهای مختلفی را امتحان کند تا تأثیر آن‌ها را بر فشار خون بیمار ببیند و بتواند دارو و مقدار مناسب را به دست آورد. 

در بیماری که همکاری و مشارکت خوبی دارد و دستورات پزشک را به خوبی اجرا می‌کند، پزشک این فرایند را به‌صورت سرپایی انجام می‌دهد. داروهایی برای بیمار تجویز می‌کند، از بیمار می‌خواهد آن‌ها را مصرف کند و به‌طور مرتب فشار خون خود را اندازه بگیرد و پس از مدت کوتاهی دوباره مراجعه کند. این روند ممکن است چندبار تکرار شود تا درمان بیمار مشخص شود.

اگر پزشک حس کند بیمار پذیرش فرایند درمان را ندارد، دستورات را اجرا نخواهد کرد یا در زمان مقرر مراجعه نمی‌کند، روش خود را تغییر می‌دهد. بستری در بیمارستان را به بیمار پیشنهاد و سعی می‌کند او را برای پذیرش این روش قانع کند. بیمار چند روز بستری می‌شود تا طرح درمان و داروها، زیر نظر کادر درمان تعیین شود.

تمایلات و ترجیحات بیمار:

بسیاری مواقع پیش می‌آید که بیماران داروها یا روش‌های درمانی ویژه‌ای را نسبت به دیگری ترجیح دهند. مطالعات نشان داده ترجیحات بیمار روی تصمیم‌گیری پزشکان اثر می‌گذارد.

برای مثال، در کشور ما، بسیاری افراد به اثرگذاری آنتی‌بیوتیک‌ها باوری قوی دارند. پزشکان روزانه بارها با درخواست تجویز آزیترومایسین یا پنی‌سیلین برای سرماخوردگی‌های ساده ویروسی مواجه می‌شوند. اگرچه بیشتر پزشکان در مقابل این خواسته‌ی غیرمنطقی بیمار مقاومت می‌کنند، تمایل و اصرار بیمار می‌تواند روی تصمیم‌گیری آن‌ها اثر بگذارد.

در مطالعه‌ای روی درمان خانم‌های مبتلا به سرطان پستان، تأثیر ترس‌ها و دغدغه‌های بیمار بر تصمیم‌گیری پزشکی جراحان مشخص شد. این مطالعه نشان داد، جراحان به خانم‌هایی که از مرگ در اثر سرطان می‌ترسند بیشتر از خانم‌هایی که نگران از دست دادن پستان خود هستند، جراحی برداشتن پستان (Mastectomy) را پیشنهاد می‌کنند.

توجه پزشک به خواسته‌ها و تمایلات منطقی بیمار اثر مثبتی بر روند درمان دارد، زیرا در این صورت، بیمار همکاری بهتری در درمان و رضایت بیشتری نسبت به آن دارد؛ اما پزشک باید توجه داشته باشد که ترجیحات بیمار سبب تصمیم‌گیری اشتباه و به ضرر بیمار نشود.

عوامل مربوط به پزشک

شخصیت پزشک:

شخصیت فردی پزشک روی شخصیت حرفه‌ای و رویکرد درمانی او نیز اثر می‌گذارد. برای مثال، برخی پزشکان مداخله‌گر (interventionist) هستند و تمایل دارند سریع‌تر نسبت به مشکل بیمار اقدام کنند. در مقابل، پزشکان سلامت‌محور (health maintenance) ترجیح می‌دهند مدت بیشتری وضعیت بیمار را تحت نظر بگیرند و پس از آن اقدام کنند.

مطالعات نشان داده شخصیت، جنسیت، سن و نژاد پزشکان روی تصمیم‌گیری‌های آن‌ها تاثیر می‌گذارد. برای مثال، پزشکان خانم زمان بیشتری را صرف مشاوره و خدمات پیشگیری از بیماری می‌کنند. از طرفی، پزشکان آقا وقت بیشتری برای حل مشکلات فنی درمان و بحث درباره‌ی سوءمصرف موادمخدر اختصاص می‌دهند.

ارتباطات حرفه‌ای پزشک:

ارتباطات پزشک با جامعه‌ی سلامت اطراف خود می‌تواند روی تصمیم‌های او تاثیر بگذارد. مثلا دیدگاه و تجربه‌ی همکاران یک پزشک روی پذیرش او نسبت به یک داروی جدید موثر است.

همچنین، شرکت‌های دارویی نیز بر تصمیم‌های پزشکان اثر می‌گذارند؛ پزشکان، گروه هدف اصلی تبلیغات این شرکت‌ها هستند. تولیدکنندگان دارو با ارائه‌ی نمونه‌ی رایگان داروها، پشتیبانی مالی از سفرهای پزشکان برای شرکت در سمینارها و سمپوزیوم‌های بین‌المللی یا سفرهای تفریحی، محصولات خود را بازاریابی می‌کنند. این اقدامات، سبب می‌شود پزشکان ناخودآگاه احساس دِینی به این شرکت‌ها داشته و محصولات آن‌ها را انتخاب نمایند.

عوامل مربوط به نظام سلامت

بخش خصوصی و بخش دولتی:

مراکز ارائه‌دهنده‌ی خدمات سلامت، بیشتر در دو گروه دولتی و خصوصی قرار می‌گیرند. بیمارستان‌های آموزشی، مراکز و پایگاه‌های بهداشت از مراکز دولتی هستند. بیمارستان‌ها و کلینیک‌های خصوصی و مطب‌ها در گروه مراکز خصوصی قرار می‌گیرند.

قوانین مراکز خصوصی و دولتی با هم تفاوت دارند و بنابراین، چگونگی تصمیم‌گیری پزشکی نیز در آن‌ها متفاوت است. در مراکز دولتی، توجه بیشتری به دستورالعمل‌های وزارت بهداشت می‌شود در حالی که در مراکز خصوصی، به خواسته و تمایل بیمار، بهای بیشتری داده می‌شود.

برای مثال، امروزه خانم‌های جوان علاقه بیشتری به زایمان به‌صورت سزارین دارند، اما سیاست وزارت بهداشت، ترویج زایمان طبیعی است؛ به همین دلیل، جراحی سزارین در بیمارستان‌های دولتی کمتر از بیمارستان‌های خصوصی انجام می‌شود.

فشارهای مدیریتی و محیط کار:

شرایط حاکم بر محیط کار، ممکن است سبب شود پزشک تصمیم‌هایی خلاف میل باطنی‌ خود بگیرد.

برای مثال، افرادی که دوران طرح نیروی انسانی وزارت بهداشت را می‌گذرانند، مدت مشخصی را در نقطه‌ای از کشور که ممکن است محروم و دورافتاده باشد، خدمت می‌کنند. بیشتر افراد، طرح نیروی انسانی خود را در محلی دور از محل تحصیل و زندگی خود می‌گذرانند. فعالیت این افراد در دوران طرح، تحت نظارت شبکه‌ی بهداشت شهرستان است.

فرهنگ شهروندان در محل گذراندن طرح، می‌تواند عملکرد پزشک را محدود کند. در مناطقی، اختلاف‌های قومی سبب بروز درگیری‌هایی می‌شود و اهالی منطقه انتظار دارند پزشک در این اختلاف‌ها همراه شود. مثلا از وی انتظار دارند، بیمار طایفه‌ی مقابل را درمان نکند یا بین دو بیمار تفاوت قائل شود. خشونت‌هایی که در منطقه بروز می‌کند ممکن است پزشکان را بترساند و نتوانند تصمیم درست را عملی کنند.

گاهی بخش‌نامه‌هایی کلی از طرف شبکه‌ی بهداشت ابلاغ می‌شود که می‌تواند عملکرد کادر درمان را محدود کند. برای مثال، در برخی شهرها، شبکه‌ی بهداشت از پزشکان خود خواسته بود سعی کنند در دفترچه‌های بیمه‌ی روستایی حداکثر سه قلم دارو تجویز کنند. طبیعی است که چنین کاری برای تمامی بیماران امکان‌پذیر نیست، اما پزشک ممکن است به‌دلیل نگرانی از واکنش منفی مسؤولان شبکه‌ی بهداشت، حتی در مواقعی که لازم می‌بیند، تعداد داروها را محدود نماید.

رفتارها و فشار همکاران:

مطالعات نشان داده، پزشکان الگوی دستورهای پزشکی خود را در شیفت‌هایی که همکاران بدخلقی دارند، تغییر می‌دهند. یعنی اگر در گروه درمانی، پرستاری باشد که نسبت به زیاد بودن دستورهای تعویض پانسمان اعتراض کند، ممکن است پزشک در زمان‌های حضور این پرستار، تعویض پانسمان را در دوره‌های طولانی‌تر درخواست کند.

محدودیت‌ها:

حوزه‌ی سلامت پر است از چارچوب‌های قانونی و کمبود منابع مختلف که تصمیم‌گیری آزادانه را با محدودیت روبه‌رو می‌کنند. مثال بارز آن، کمبود تخت مراقبت‌های ویژه (ICU) در دوران کرونا است که کادر درمان را ناچار به انتخاب میان بیماران می‌کند.

کمبود دارو، تجهیزات، نیروی انسانی و زمان برخی از این محدودیت‌ها هستند. در این مواقع، پزشکان باید در تصمیم‌گیری پزشکی خود جایگزینی برای عامل محدودکننده بیابند.

تصمیم‌گیری پزشکی را ساده تلقی نکنیم

در نظر گرفتن تمامی این عوامل منطقی و احساسی، تصمیم‌گیری پزشکی را بسیار پیچیده می‌کند. (این یکی از دلایلی است که سبب می‌شود افراد زیادی معتقد باشند ربات و هوش مصنوعی هرگز نمی‌تواند جایگزین پزشکان شود.)

اگر قصد راه‌اندازی استارتاپ در حوزه‌ی سلامت را دارید، آشنایی با فرایند تصمیم‌گیری پزشکی سبب می‌شود دیدگاه درست‌تری نسبت به آن داشته باشید. همچنین نقاط بسیاری را در این فرایند برایتان روشن می‌سازد که می‌تواند زمینه‌ی شکل‌گیری ایده‌هایی نو را فراهم نماید.

منابع

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2862069/#b35

https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/thinking.html

https://www.aafp.org/fpm/2008/0500/p31.html

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10452420/

0%

• Criteria 0%
• Criteria 0%
• Criteria 0%
• Criteria 0%
• Criteria 0%